imprimer Taille du texte :réduire la taille du texteaugmenter la taille du texte

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

COLLOQUE REGARDS MULTIDICIPLINAIRES ET
MULTIGÉNÉRATIONNELS SUR L'ÂGISME
23 OCTOBRE 2013
Centre Montmartre, Québec

 

Tous les champs marqués d'un astérisque (*) sont requis.
Les informations nominales ne seront utilisées que pour les fins internes de l'AQG. 

COORDONNÉES 
 

Civilité* :

 Mme   M.

Prénom* :

 

Nom* : 

 

Titre :

 

Nom de l'entreprise :

 

Adresse* :

 

App. :

 

Ville* : 

 

Province* : 

 

Code postal* :

 

Téléphone (rés.)* :

 

Cellulaire :

 

Téléphone (bur.) : 

 

Courriel* :

 

Principale occupation :

Travailleur    Employeur
Retraité  Étudiant
 
INSCRIPTION
 

Prix en vigueur à compter du 1er octobre

Membre de l'AQG - 45$
Non-membre de l'AQG - 60$ 

Les frais d’inscription comprennent les pauses et le dîner.

 

Une confirmation d'inscription vous sera envoyée par courriel.

Notez que l'option de paiement en ligne sera disponible
grâce au système Paypal après avoir cliqué sur le bouton Envoyer.